Bemiddelingsformulier

Om u een goed advies te kunnen geven hebben we enige informatie van u nodig. Daarom verzoeken we u zo volledig mogelijk onderstaande formulier in te vullen. Uiteraard mag u erop rekenen dat wij vertrouwelijk met uw informatie omgaan.

Indien u het formulier via de post wilt versturen kunt u ook het formulier in pdf formaat downloaden. Het is ook mogelijk om het onderstaande formulier online in te vullen en vervolgens met de knop 'Printen' een ingevulde afdrukversie op te roepen.

Onze bemiddelingsservice is gratis. Uw gift helpt ons om deze dienstverlening in stand te houden. Graag ontvangen we uw gift op rekeningnummer 15.36.86.510 tnv. HdS Hulpverlening te Barneveld onder vermelding van Gift IZCH bemiddeling. HdSH heeft een ANBI status; giften zijn dus aftrekbaar van de belasting.

Algemene gegevens
/
Burgelijke staat:
Kinderen:
Kerkelijke richting:

Hulpvraag
Heeft u momenteel hulp?

Heeft u eerder hulp gehad?

Voorkeuren
Kerkelijke richting hulpverlener:
Geslacht hulpverlener:
Regio (provincie):
Hoe bent u op ikzoekchristelijkehulp.nl geattendeerd?:
Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden van ikzoekchristelijkehulp.nl:

Disclaimer
ikzoekchristelijkehulp.nl doet het uiterste om zo volledig, actueel en deskundig mogelijk te zijn. Dat ontslaat gebruikers er niet van deze informatie en adviezen op juistheid te controleren. ikzoekchristelijkehulp.nl stelt zich niet aansprakelijk voor schade die direct of indirect voortvloeit uit het gebruik van haar diensten, advisering of informatie of schade die voortkomt uit het gebruik van diensten van instellingen of particulieren die via ikzoekchristelijkehulp.nl zijn gevonden.